F. Parot, L. Fouré, S. Demazeux. Les Psychothérapies, fondements et pratiques. Belin, 2011


 Une importante réflexion sur les origines des pratiques psychothérapiques est proposée par Parot & al. Quoiqu’il soit bien difficile, dans ce domaine tentaculaire, de rassembler la matière de son immense littérature et de tenir compte de la multiplicité de ses pratiques, les auteurs se sont efforcés de nous en donner un aperçu suffisamment large pour mieux comprendre de quoi il s’agit.

Le seul moyen d’accès au psychisme est, selon les auteurs, la parole. Les thérapies ne cherchent pas tant à faire disparaître les symptômes qu’à comprendre leur sens, ce qui ne veut pas dire réellement leurs causes, mais plutôt les traces de leurs raisons.

Et puis, pour que la thérapie ait lieu, il est sans doute nécessaire que thérapeute et patient partagent certaines croyances et acceptent un certain dispositif dans lequel leurs rencontres vont se dérouler.

Le thérapeute exerce une influence sur son patient : il va mettre en forme le matériel « brut » que son patient lui livre, il remodèle ce matériel, peut-être dans un sens libérateur mais peut-être aussi dans un sens adaptatif. Il est chimérique de penser qu’il existerait des techniques psychothérapiques complètement étrangères aux valeurs de la société, même la notion d’ « autonomie » est une valeur sociale et morale. Et c’est ainsi qu’on a assisté à un glissement de la pratique psychothérapique qui avait pour but, avec la psychanalyse originaire, la levée des refoulements et la découverte de soi, vers le perfectionnement des capacités à se « réaliser ».

Après ce préambule, les auteurs nous racontent la genèse de la psychothérapie dans le monde occidental.

La psychothérapie a été conçue d’abord pour donner des réponses des douleurs non corporelles que la médecine du corps ne pouvait pas soigner. Il faut aussi tenir de l’évolution de la notion d’individu en Occident qui a permis a chacun de se prendre comme objet de sa propre pensée et d’être soi-même l’auteur de ses actes, d’en être libre et responsable. Mais quand l’individu perd cette liberté et cette maîtrise, il peut éprouver le besoin de se faire aider pour les retrouver. La psychothérapie est un lieu pour y parvenir, réfléchir à soi-même, se faire exister devant l’autre en tant qu’être psychique.

C’est en France que les prémices de la psychothérapie apparaissent, avec Mesmer. Car tout en accordant la priorité au « magnétisme animal », Messmer a mis en place d’un dispositif qui tenait de la relation thérapeutique et de la possibilité de ses effets. Ce dispositif est repris par Puységur avec des arbres magnétisés. Au lieu d’obtenir des crises convulsives, il observe un effet d’endormissement  ou d’état second, ce qu’il appelle l’état somnambulisme. Le somnambulisme crée un espace de parole en permettant au malade d’être l’agent de sa propre guérison, à une époque où la médecine officielle obtient des résultats dérisoires. Les malades se plaignent des saignées, vomitifs et purgatifs qui les affaiblissent. Avec le somnambulisme, on s’occupe plus du malade que de la maladie. En définitive, cette forme de cure permet au malade de dire lui-même quelque chose sur son mal.

C’est surtout Philippe Pinel qui va assumer le principe d’une pratique conversationnelle comme moyen curatif. Il découvre les vertus du traitement moral dans la littérature médicale anglaise, mais aussi en observant le travail de Jean-Baptiste Pussin, surveillant-chef de Bicêtre, qui, dès 1785, interdit aux gardiens de frapper les fous.

Le cadre asilaire fait partie du traitement comme condition de la relation thérapeutique individuelle. S’inspirant des idées de la Révolution, Pinel veut fonder le soin sur la rationalité, libérer les aliénés de leurs chaines, n’utilisant la contrainte qu’en dernier recours. Il y a bien là un reflet de l’humanisme républicain qui s’oppose à tout absolutisme et qui repose en fait sur un ordre dit naturel, les règles du bien vivre se déduisant de la constitution de l’homme.

Le traitement moral de Pinel est bien la première forme de psychothérapie.

L’idée qu’il ne faut pas forcer le cours de la maladie et que l’intervention thérapeutique ne peut avoir une action causale, rejoint les principes de la médecine hippocratique. Cette idée d’accompagner le malade dans son évolution propre se retrouve dans les méthodes psychothérapiques actuelles. Mais faut-il attendre passivement que la guérison vienne ? Pinel s’en remet à la fonction guérisseuse de la nature.

François Leuret, vers 1850, applique le traitement moral d’une façon plus volontariste et promeut une méthode agissante voire « perturbatrice » : la folie va devoir s’incliner devant la volonté raisonnable du médecin. D’ou la pratique de bains froids, de douches glacées, pour forcer la guérison. Le traitement moral devient un affrontement, une intimidation. Ce faisant, Leuret s’intéresse à l’intériorité du malade, à ses pensées intimes, pour mieux les contrer.

Un pas de plus va être accompli dans le dernier quart de siècle à partir de deux formes d’influence : celle de l’esprit sur le corps malade, et celle du thérapeute sur le patient.

Dès 1842, Benjamin Carpenter parle de « cérébrations inconscientes » qui sont des automatismes, des réflexes, qui font partie du psychisme mais non de la conscience.

Par ailleurs, les anatomo-pathologistes commencent à admettre l’existence de pathologies diffuses sans lésion organique. Griesinger en 1865 présente la folie comme une altération de la capacité de « refoulement » de l’activité réflexe consciente.

Enfin, un rejeton du magnétisme animal réapparaît en France, sous l’influence de l’abbé Faria, comme un pouvoir inconscient de l’imagination capable d’induire des effets contraires aux convictions et croyances conscientes. Alexandre Bertrand démontre qu’on peut être réellement malade pour des causes imaginaires (1826). Joseph Deleuze soutient pour sa part l’hypothèse d’une vertu curative de l’imagination (1819). Cette conception de l’imagination va susciter scepticisme et méfiance.  Mais elle est à l’origine de l’idée de l’influence de l’esprit sur le corps.

Un chirurgien de Manchester, James Braid, pratique l’hypnotisme dès 1841 en démystifiant le magnétisme et en le rapportant à un processus naturel et psychologique. Il affirme pouvoir guérir ainsi des affections douloureuses qui sont « nerveuses », intraitables par les remèdes ordinaires.  Introduite tardivement en France, la méthode de Braid alimente à partir de 1880 la polémique entre deux écoles, les partisans de la neurologie à Paris et ceux de la psychologie à Nancy.

Il faut aussi tenir compte de la médecine homéopathique de Cesare Mattei et plus globalement de l’effet placebo qui montrent que l’effet thérapeutique peut être obtenu  par des « causes morales ».

Paradoxalement, c’est l’Ecole de Paris, la plus attachée  aux causes neurologiques, qui va démontrer les effets de l’imagination. Charcot étudie les « paralysie psychiques » qui sont en fait provoquées, suggérées par l’opérateur ; et si l’on peut produire, par suggestion l’effet pathologique, on devrait aussi pouvoir, de la même façon, le supprimer. Mais les organicistes purs et durs critiquent Charcot.

Les hystériques de Charcot entrent dans des transes qui évoquent celles du médium qui communique avec les morts.

Dès la fin des années 1880, Bernheim à Nancy, conteste la réalité de l’hypnose comme état du corps au profit de la pure suggestion verbale. C’est là, selon lui le véritable agent thérapeutique, même si l’imagination du patient reste en arrière-plan. Delboeuf remarque que la puissance de la suggestion vient du fait qu’une part de la maladie est due à l’imagination. Comme Liébault, ces médecins affirment : il n’y a pas d’hypnotisme, il n’y a que de la suggestion. C’est admettre que la parole peut guérir, mais en passant outre la subjectivité du malade, pour stimuler d’une façon autoritaire son activité réflexe, ainsi le malade répondrait passivement à la suggestion. La guérison est donc le produit d’une suggestion du médecin, sans aucune participation personnelle et ll faut donc que le médecin ait le plus d’ascendant possible pour réussir face à un patient qui lui totalement assujetti.

L’éventualité d’une manipulation n’apparaît pas encore, mais la question morale se pose. Dès 1893, Van Eeden pointe ainsi les limites de ce traitement en montrant qu’il suscite la méfiance de personnes instruites qui ne veulent pas se soumettre sans comprendre et refusent la « prépondérance » médicale qui menace l’indépendance de l’individu.

De plus, le bilan de la thérapie hypnotique est mitigé : les patients doivent revenir sans cesse et deviennent dépendants du thérapeute. Certes, Janet note que dans l’état hypnotique, le patient accède à des « secrets » sur lui-même, mais ceci ne produit pas d’effets durables.

Les premiers accidents de chemin de fer dans les années 1860 vont montrer l’existence de « traumatismes psychiques », sans lésion cérébrale, avec un état de choc et une certaine amnésie, ce que Herman Oppenheim va appeler une « névrose traumatique ». Cette découverte est concomitante de l’avènement de l’hystérie comme modèle de maladie mentale sans atteinte du corps et amène à l’idée, qu’il puisse y avoir aussi, dans le passé, de l’hystérique, un événement traumatique. C’est Charcot le premier, dans les années 1870, qui évoque le rôle d’évènements non rémémorés dans l’étiologie de l’hystérie. Il y aurait eu un « ébranlement psychique » qui aurait provoqué un blanc de la mémoire mais qui laisserait des traces sous formes d’images d’effroi et de conversions physiques.

Pierre Janet insiste aussi sur l’origine traumatique de l’hystérie, mais en l’associant à une faiblesse psychique innée, « le rétrécissement de la conscience ».

Freud s’inscrit dans la notion traumatique de l’hystérie, mais en insistant sur deux temps : d’abord une séduction précoce d’un adulte envers un enfant qui n’en comprend pas l’enjeu ; puis «  la remémoration de cette scène qui lui donne alors un sens sexuel », ce qui est à proprement parler le traumatisme. C’est sa théorie de la séduction. On sait qu’en 1897, il remet en cause cette théorie au profit de celle des fantasmes inconscients. La thérapeutique, dans tous les cas, consiste à revenir sur le passé et retrouver le fantasme refoulé. Freud et Breuer, aussi bien que Janet, proposent d’y parvenir par l’hypnose. Mais Janet prétend « arranger » ce souvenir traumatique, le rendre moins nocif, tandis que Freud va s’orienter vers la notion d’amour de transfert.

La pensée médicale, volontiers organiciste, constitue un frein puissant à la psychothérapie. Il s’agit de revenir au corps : les maladies mentales sont traitées par des bains, des contentions diverses.

Pierre Janet a reconnu le pouvoir de la parole comme moyen d’accès à un passé enfoui. Mais sa notion de psychasthénie reste attachée à une faiblesse constitutionnelle. Il va falloir attendre que se développent les influences venues de la psychanalyse, de l’analyse existentielle (Binswanger) pour que la pratique évolue.

Aux Etats-Unis, au début du 20ème siècle, la situation est bien différente de celle de la France. L’autorité médicale n’est pas la même  et il existe une profusion de pratiques thérapeutiques fondées sur un rapport direct entre le malade et son thérapeute. Dès la fin du XIXème siècle, les mouvements évangéliques ont contribué à des cures mentales dans lesquelles la foi se mélange à la médecine.

Depuis 1880, des neurologues et psychiatres américains s’intéressent à la « guérison mentale ». La pratique de la parole libératrice s’implante donc plus facilement qu’en Europe mais avec des idées d’adaptation sociale qui coloreront également la psychanalyse quand elle commencera à s’installer en Amérique.

Avant la 2ème guerre mondiale, la psychanalyse influence de façon prépondérante le développement de la psychothérapie. C’est en effet elle qui propose la théorie la plus élaborée du psychisme humain et de ses troubles. Elle propose également un dispositif psychothérapique spécifique, de nature à produire et travailler le transfert. Avec le remaniement de sa théorie et sa deuxième topique, Freud commence à évoquer certains problèmes comme « la réaction thérapeutique négative » (dès 1914 mais surtout en 1923), avec un défaut de transfert. Cette question préfigure toute la réflexion qui sera menée après la guerre à propos des « cas-limites » et de la pathologie du lien.

Un des problèmes rencontrés avec la psychanalyse est l’allongement des cures. Ferenczi tente d’y remédier en proposant la « technique active » qui est critiquée par Freud. Tout en admettant, en 1918, qu’on puisse mettre en place des traitements inspirés de la psychanalyse notamment dans des dispensaires d’Etat, il maintient  qu’on ne peut éliminer les symptômes sans s’attaquer à leurs causes, et notamment le conflit inconscient à l’origine de la névrose.

Franz Alexander et Thomas French, aux USA, sont les premiers à reprendre les idées de Ferenczi en proposant une psychothérapie analytique plus courte et efficace. Le retour sur le passé, selon eux, n’est pas toujours nécessaire, il s’agit surtout de susciter une « expérience affective réparatrice ». M. Balint estime, pour sa part, qu’il n’existe entre la « psychothérapie focale » et la psychanalyse qu’une différence de degré.

En Angleterre, notent succinctement nos auteurs, M. Klein, Winnicott et Bion ont beaucoup contribué à étendre le champ d’application de la psychanalyse.

S’ils admettent avec Roussillon que « le premier effet du dispositif est de transformer le fonctionnement psychique pour le rendre accessible à l’interprétation » (1998), ils paraissent plutôt se rallier à la position d’un J-A Miller selon laquelle il n’y a pas de finalité supérieure à l’opération analytique, au prix de refuser d’être psychothérapeute et de se mettre en garde contre le désir de guérir.

Mais revenons à l’histoire : la diversification des psychothérapies est spectaculaire aux USA dans l’entre deux guerres. Des instituts de psychanalyse se créent dès 1932, et aussi des cliniques (Menninger clinic), des centres universitaires d’aide psychologique, des centre d’aide à l’éducation des jeunes, même si, jusqu’à la 2ème guerre mondiale, 80% des psychiatres se réfèrent au soins biologiques et si la plupart des membres de l’American Psychological Association ne se reconnaissent pas encore comme psychothérapeutes. Il faut attendre les années 50 pour que la psychothérapie acquière une reconnaissance scientifique et sociale, notamment avec les problèmes psychologiques des anciens combattants de la guerre. Des recherches sur la psychothérapie sont entreprises dès 1948, et à partir de 1960, des assurances remboursent son usage.

Sur un plan plus conceptuel, d’autres courants que la psychanalyse apparaissent dès les années 1940 : comportementalisme (Wolpe, 1958), psychothérapie non-directive (Rogers, 1942) et systémie de Palo-Alto (1956). Dès 1963, Ford et Urban estiment qu’il existe plus de quatre cent méthodes psychothérapiques, mais vraisemblablement  avec des points communs. En 1976, une enquête de Garfield et Krutz montrent que 55% des psychologues cliniciens ont une méthode éclectique, ce qui est confirmé par des enquêtes plus récentes. En 1977, Paul Wachtel propose un modèle associant behaviorisme et psychodynamique. D’autres suivront, donnant naissance au mouvement intégratif, qui prétend à l’unité retrouvé de la psychothérapie, mais qui éclate à son tour : « Rien n’y fait : le champ psychothérapique semble voué à l’explosion incessante du nombre de ses pratiques. »

Les auteurs annonce qu’ils vont décrire la thérapie phénoménologique, la systémie, les thérapies cognitivo-comportementales, l’ethnopsychiatrie, en laissant de côté « l’océan » des thérapies de groupe. Ils en parlent quand même, mais curieusement, insérées dans les thérapies systémiques et ne disent presque rien dire de la psychanalyse de groupe (Anzieu et Kaes sont simplement cités), des thérapies psycho-corporelles, ni des thérapies d’enfants.

L’approche phénoménologique est située par rapport à ses origines, les relations entre Freud et Binswanger marquent un désaccord de plus en plus profond. Binswanger se soucie surtout de comprendre l’humain dans la lignée de Dilthey. Il se réfère aussi à Karl Jaspers en insistant sur l’expérience vécue du patient, son caractère vivant et dynamique. Binswanger et Minkowski prétendent ainsi saisir « l’essence véritable » des troubles mentaux dans une « vue intuitive immédiate ». Minkowski s’inspire de Bergson dans son approche « phénoméno-structurale », il rend compte de la schizophrénie par la « perte de contact vital avec la réalité ». Binswanger est plus proche de Heidegger par son analyse existentielle et tente de reconstruire un « être-présent humain », réconciliant le patient avec lui-même et avec le monde.

Mucchielli va critiquer cette orientation qui lui paraît floue en pratique et les rapprocher de la perspective humaniste d’un Rogers. Les auteurs décrivent celle-ci jusqu’à sa dispersion dans la nébuleuse « humaniste », souvent d’inspiration New age, qui va de la Gestalt thérapie jusqu’à la bioénergie, l’analyse transactionnelle, les thérapies transpersonnelles, etc.

Le paragraphe sur l’approche systémique commence curieusement par un paragraphe sur la thérapie de groupe, Moréno et son psychodrame, et leur développement en France après la 2ème guerre mondiale. L’histoire de la Systémie est plus sûrement ancrée dans les recherches de Palo-Alto. Les TCC sont resituées dans leur histoire depuis Pavlov (1903) et les thérapies de reconditionnement comportemental, puis la jonction avec les thérapies cognitives, notamment par Aaron Beck (ancien psychanalyste), dans les années 70.

Quelques pages sont consacrées à l’éthnopsychiatrie et la question de savoir si le modèle de la psychothérapie n’est pas un produit très occidental. T. Nathan plaide pour des formes de thérapie qui tiennent compte de la culture d’origine, parce que les mythes qui fondent une société structurent aussi les individus de l’intérieur.

Les questions qui se posent en thérapie aujourd’hui ne sont plus celles du début du XXème siècle : il ne s’agit plus tant de dénouer les conflits et de lever les refoulements que d’introduire le sujet à l’altérité et à la finitude. Pour traiter ces cas, états-limites et personnalités narcissiques, il faut donc établir un cadre mais avec une certaine souplesse et accepter des problèmes actuels. La question de l’alliance est alors primordiale, celle des limites et de la distance est cœur de cette pathologie du lien.

Dans le même esprit, un certain nombre de méthodes visent à améliorer les performances de personnes qui ne sont pas malades, comme le font certaines substances psychotropes stimulantes, dans le sens d’un développement personnel ou de l’épanouissement de soi.

Les auteurs rappellent la méfiance dans les milieux analytiques français envers la pragmatique de la guérison à l’américaine, et évoquent à ce sujet « l’œuvre magistrale » de Lacan dont ils ne disent rien de plus. Tout ceci laisse en suspend la question de la cible thérapeutique qui varie selon les méthodes : agir sur les affects, modifier les cognitions, corriger les comportements, transformer les relations interpersonnelles.

Dans un chapitre un peu hétéroclite appelé « la psychothérapie sous expertise », les auteurs abordent successivement : la formation des psychothérapeute et l’application de la loi de 2004 ; un historique de la fonction de psychothérapeute avec l’évolution de la jurisprudence en France ; la déontologie. Suit un paragraphe sur l’histoire de l’évaluation des psychothérapies, qui rappelle notamment la célèbre attaque d’Eysenck en 1952 et les études sérieuses menées à la Menniger Clinic.

En 1975, une méta-analyse dirigée par Luborsky aboutit à la conclusion que toutes les thérapies sont efficaces, d’une façon similaire, c’est le Dodo bird verdict. Dans les années 90, certains chercheurs vont donc s’efforcer de comprendre le paradigme commun à toutes les thérapies et d’aller vers une démarche éclectique. D’autres estiment que le « bruit » commun à toutes les thérapies s’explique surtout par la mauvaise qualité des mesures effectuées et tentent de préciser l’efficacité de telle thérapie pour tel type de problème psychique spécifique.

Suit une réflexion sur la méthodologie des évaluations des psychothérapies et notamment sur la notion de  « taille d’effet » (effect size) d’une thérapie, utile, mais un peu académique, si l’on en juge par cet exemple « absurde » que nous en donne les auteurs : il s’agit d’apprécier l’efficacité d’un parachute avec 10 volontaires, dont cinq sautent sans parachute et cinq avec parachute. La différence pourrait ne pas être significative du fait de la faiblesse des effectifs ! On aurait préféré une illustration un peu plus proche de la clinique… Sans doute les auteurs veulent-ils nous convaincre de la limite du modèle de l’essai contrôlé randomisé (ECR) en double aveugle appliqué à la psychothérapie. Ce modèle, qui renvoie à une conception scientifique de l’efficacité d’un traitement, comme celle de traitements biochimiques, n’est guère applicable dans la réalité des soins psychothérapiques : si un patient ne peut pas distinguer, a priori, qu’une pillule contient ou pas une substance active, il se rend bien compte en revanche, s’il suit ou non un traitement psychothérapique !

Il semble que l’efficacité relative des thérapies, c’est à dire la supériorité d’une méthode par rapport à une autre, soit assez faible, ce qui irait dans le sens du Dodo bird verdict. La polémique française à partir du rapport INSERM de 2004  a montré à quel point les études comparatives peuvent déchainer les passions éloignées de toute objectivité. Les auteurs concluent sur la nécessité de continuer à évaluer les psychothérapies en tenant compte de la réalité clinique et de l’importance des particularités des patients.

La conclusion générale de l’ouvrage se veut résolument pragmatique en répondant à 10 questions populaires du style : « mais pourquoi les médicaments ne suffiraient-ils pas ? » ou « est-ce qu’un coach est un psychothérapeute ? », suivi d’exercices pour tester ses connaissances, avec des questions et réponses qui s’adressent à quel type d’étudiants ou de lecteurs ? Sur la première de couverture, il y avait la mention « Cours. Documents », ce qui paraît bien renvoyer à un enseignement.

Au total, un ouvrage un peu hétéroclite et nécessairement incomplet, dont le principal apport le plus important est certainement la réflexion historique sur la mise en place des psychothérapies dans le monde actuel.  Dans ce panorama, on peut s’étonner de trouver un parti pris sensible surtout dans le chapitre intitulé « La puissance de la psychanalyse » qui oscille entre l’hagiographie et la reconnaissance de ses limites à propos de la réaction thérapeutique négative. Et l’on aurait aimé, dans cet inventaire historique, un peu plus de trois lignes sur Mélanie Klein et ses successeurs, et leur apport notamment dans la thérapie des enfants et la thérapie des groupes et des institutions. Mais c’est sans doute une autre histoire pour un autre volume…

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2 réponses à “F. Parot, L. Fouré, S. Demazeux. Les Psychothérapies, fondements et pratiques. Belin, 2011

  1. Pingback: Dossier sur la psychothérapie | Paradoxa

  2. bel ouvrage à la fois clair et instructif. C’est vrai, comme le note le rédacteur du résumé ci-dessus, que la partie la plus intéressante est la partie historique, ça fait du bien aux psys de comprendre que leur boulot s’inscrit dans une tradition qui remonte à Puységur , Pinel, et peut-être même Hippocrate! pas si mal, comme ancêtres…

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