Pourquoi certains patients abandonnent-ils leur thérapie dès les premiers entretiens?


Comme nous l’avons vu dans notre précédent article (l’arrêt précoce de la thérapie) le drop-out est un phénomène de grande ampleur. De nombreuses études quantitatives, portant sur un grand nombre de patients, ont ainsi abordé cette question épineuse.

Pourquoi le drop-out ?

Caractéristiques socio-démographiques

Les premières recherches ont donc commencé par étudier le taux de drop-out en fonction de critères sociodémographiques simples : l’âge, le sexe, puis les origines ethniques et le niveau socioculturel.

L’examen de ces critères a donné des résultats souvent contradictoires ou vagues. Durant les années cinquante à soixante-dix, il est apparu que le sexe ou l’âge n’avait pas d’influence significative sur le taux de drop-out. Par la suite, les études sur ces critères sont devenues moins nombreuses. En 1993, Wierzbicki et Pekarik concluaient même qu’elles étaient inutiles, les résultats étant systématiquement trop faibles pour être statistiquement valides. Certaines études américaines portant sur les origines ethniques ont montré que les personnes appartenant à des minorités avaient plus tendance à abandonner la thérapie, mais là encore, ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs.De la même façon, on s’est demandé si les patients ayant un faible niveau socio-économique témoignaient d’une tendance plus marquée au drop-out mais les résultats furent peu significatifs.

Les caractéristiques propres aux patients d’abord très étudiées sont donc peu à peu apparues comme de mauvais prédicteurs du drop-out. Le fait qu’un patient soit jeune ou vieux, homme ou femme, blanc ou noir, favorisé ou non sur le plan socio-économique, n’a pas véritablement d’incidence sur sa propension à abandonner la thérapie.

Ces premières études ne sont toutefois pas sans intérêt pour nous. Elles montrent que le drop-out ne peut pas être expliqué par des facteurs simples portant sur les seules caractéristiques des patients.

À l’inverse, si l’on avait étudié, dans le domaine des pratiques sociales, l’impact d’une publicité, le choix de certains produits, de destinations de vacances…, des différences seraient apparues en fonction de l’âge, du sexe, du milieu socioculturel, etc. De même, s’il s’était agi d’une étude épidémiologique, ces mêmes critères simples auraient été discriminatifs : la grippe touche davantage les enfants, le cancer du côlon touche davantage les hommes, certaines maladies liées aux conditions d’hygiène touchent davantage certaines catégories sociales, etc. Le modèle des études épidémiologiques ne peut pas être directement transposé à l’étude du drop-out. Ce phénomène ne relève pas de variables aussi générales.

Type de troubles psychiques

Devant cet échec, les chercheurs ont étudié des facteurs plus spécifiques et se sont centrés sur l’influence du type de trouble psychique sur le taux de drop-out. On peut en effet penser que des patients souffrants de troubles graves auront plus besoin de travailler sur eux-mêmes et auront donc plus tendance à poursuivre leur thérapie.

Ainsi, de nombreuses études ont cherché à établir un lien entre le diagnostic psychiatrique et la tendance au drop-out, mais les résultats ont été le plus souvent contradictoires.

Dans les années 70, des études ont montré que les patients psychotiques avaient tendance à abandonner la thérapie. Mais d’autres études plus récentes sont parvenues à des résultats opposés qui tendraient à montrer que des patients souffrant de troubles plus graves ou de troubles associés seraient plus souvent susceptibles de mettre fin précocement à la thérapie. Concernant les patients souffrant de troubles moins sévères, les études ne parviennent pas non plus à des résultats clairs. Une étude a montré qu’ils étaient plus nombreux à abandonner les soins, mais, l’année suivante, une autre étude obtenait des résultats inverses.

Comment expliquer ces contradictions ? Il ne s’agit pas de résultats non concluants, comme dans les études précédentes, mais de résultats opposés les uns aux autres.

On peut penser qu’étudier les troubles des patients revient à oublier qu’une thérapie met en lien un patient et un thérapeute. Or l’attitude de ce dernier est variable selon des critères qui lui sont propres : il peut être plus à l’aise avec certains types de pathologies s’accordant mieux à son tempérament ou son référentiel théorique. N’est-ce donc pas au niveau de l’interaction entre le thérapeute et le patient que les causes des abandons thérapeutiques précoces devraient être recherchées ?

Un fait va déjà dans ce sens. Dans les études portant sur les troubles des patients, un seul critère fait véritablement l’unanimité : les patients souffrant de trouble de la personnalité, les patients au comportement agressif ou passif-agressif et les patients hostiles ont plus tendance à abandonner la thérapie. Aapro et al. (1994) montrent que les patients addictifs, antisociaux, manipulateurs ou impulsifs ont tendance à l’abandon précoce ; selon Ogrodniczuk et Piper, les patients borderline sont portés à l’interruption précoce et au passage à l’acte dans la thérapie analytique (1999).

Dans ces cas difficiles, les troubles psychologiques pourraient avoir une grande influence sur la mise en place de l’alliance thérapeutique. Les patients souffrant de trouble de la personnalité ou des patients hostiles auront plus souvent tendance à se montrer méfiant, en retrait ou ambivalent dans leur rapport avec le thérapeute. Et c’est bien parce que ce type de troubles a un effet direct sur la relation thérapeutique qu’il va favoriser le drop-out.

Demande, alliance, transfert

Les différentes études que nous avons évoquées jusqu’à présent nous ont déjà mis sur la voie : les caractéristiques du patient thérapeute en elle-même ne peuvent à elles seules rendre compte du drop-out. C’est au niveau de la rencontre entre le thérapeute et le patient et de la relation thérapeutique puis quelque chose du drop-out peut prendre sens. Les études portant sur la relation thérapeutique ont toutes soulignées son importance.

Premier de ces critères, les préconceptions du patient portant sur les thérapeutes. Grimes (1989) a montré que les patients qui mettaient fin précocement à la thérapie voyaient leur thérapeute comme quelqu’un de moins compétent, ou de moins crédible, que ceux qui la poursuivaient. De même, la façon dont le patient perçoit le fait d’entreprendre une thérapie aura une influence sur le taux d’abandon : les patients ont plus tendance à mettre fin à la thérapie, s’ils pensent que les centres de soins sont assez inefficaces ou s’ils se sentent mal à l’aise à l’idée de voir un thérapeute (Edlund & al., 2002).

Plusieurs études (Beck et al. 1987, Moras et al. 1991) ont montré que les attentes des patients concernant la durée du traitement pouvaient être considérées comme un facteur permettant de prédire le drop-out. Les patients qui s’attendent à rester au moins une à deux séances en thérapie étaient plus souvent susceptibles de revenir après la première séance que ce qui pensait qu’il ne dépasserait sans doute pas le premier entretien (Pekarik et al. 1986). Tout se passe alors comme si ce que le patient imaginait quant à la durée du traitement venait à se trouver réalisé.

 

Second critère : l’alliance. L’intérêt pour le concept d’alliance est apparu outre-atlantique à partir des années 1970 après que des recherches aient montré que la majorité des thérapies entraînaient des gains thérapeutiques équivalents malgré des théories et des pratiques différentes. Dans une perspective a-théorique, l’alliance a ainsi pu être considérée comme un « facteur commun » à toutes les thérapies par opposition aux « facteurs spécifiques » (Horvath et Luborvski 1993). Dès 1974, Bordin a mis en lien la pauvreté de l’alliance thérapeutique et les abandons thérapeutiques précoces. Par la suite, d’autres études ont montré que l’évaluation de l’alliance permettait de prédire avec une grande précision le risque d’abandon précoce. Les patients n’ayant pas eu le sentiment de mettre en place une union positive avec le thérapeute ont peu de chance de revenir et ils mettront bien plus souvent fin à la thérapie de façon prématurée ou unilatérale (cf.Eames & Roth, 2000; Horvath & Greenberg, 1989).

 

Dernier critère, tout aussi essentiel mais plus difficile à faire émerger dans des études quantitatives : le transfert. La perception du transfert négatif par les thérapeutes est, en effet, un prédicateur particulièrement efficace du processus thérapeutique et de son issue comme l’ont montré Woodhouse et ses collègues en 2003. Cette dimension transférentielle ne doit pas être réduit aux simples projections du patient sur l’analyste. Comme le remarque Alain Ferrant : « le patient choisit l’analyste en fonction d’une certaine communauté et d’une complémentarité pressenties inconsciemment, l’analyste choisit également le patient ». Or, « lorsqu’un sujet n’a pas suffisamment rencontré d’écho dans ce qu’il faisait, pensait et éprouvait lorsqu’il était enfant et totalement dépendant de son environnement, il vient tenter de se faire sentir, voir, et entendre par un autre (Roussillon, 2007). Dans de tels cas, la dimension transférentiel en ce qu’elle vient rejouer quelque chose qui est de l’ordre de l’après-coup, réactive, dans la répétition, les abandons du passé.

          Pour conclure, ces différents résultats empiriques montrent combien l’abandon thérapeutique précoce ne peut être compris qu’à travers le prisme de la relation thérapeutique. Il ne s’agit pas d’une difficulté liée à tel type de population, de trouble ou de thérapie, mais de l’échec de la mise en place d’une relation interpersonnelle. Ainsi, la difficulté à définir ou à conceptualiser les drop-out tient sans doute en partie dans ce qu’il ne s’agit pas, pour le théoricien, de penser l’abandon thérapeutique précoce mais la pluralité de ses manifestations. En effet, l’abandon précoce renvoie à la rencontre thérapeutique dans ce qu’elle a de plus singulier, de moins généralisable. Elle pointe la singularité de la clinique, sa résistance à tout effort de réduction.

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10 réponses à “Pourquoi certains patients abandonnent-ils leur thérapie dès les premiers entretiens?

  1. Bonjour, j’ai lu avec intérêt votre article sur le drop-out. Statistiques à l’appui, il paraît néanmoins difficile de cerner les raisons de l’abandon thérapeutique précoce. Entrer en thérapie, c’est plonger dans l’inconnu avec tout ce que cela suggère d’angoisses et de doutes. La personnalité du thérapeute joue un rôle essentiel ; son accueil, l’étayage que sa seule présence va évoquer pour la personne en souffrance seront décisifs. Tous les commencements sont difficiles et évoquent pour le patient sa propre origine et son départ intime dans l’existence, a t-il été soutenu et accompagné dans ses premiers pas, a-il pu s’appuyer sur un être solide lors de ses premiers échecs ? L’attitude de son entourage lui a t-elle montré une confiance en la vie et en ses propres ressources ?
    Un premier entretien avec un thérapeute est une rencontre d’inconscient à inconscient et la première page d’une histoire qui s’écrit à deux, avec des points de suspension et si le point final est trop vite posé, c’est comme un rendez-vous manqué et pour le thérapeute une question sans réponse. Peut-être faudrait-il créer, lors de ces premiers entretiens, un espace-temps où le patient serait invité à déposer ses impressions, ses sensations, et où il ait la possibilité d’ajourner, de différer son voyage avec la certitude qu’ un peu plus loin, un peu plus tard, il pourra reprendre le parcours car il ne faut pas négliger ce qui se passe dans cet entre-temps du premier rendez-vous à la rupture.

  2. J’ai lu aussi avec attention, je n’y ai pas trouvé de réponse…
    Alors je vais parler de ma propre expérience de patiente.

    Je crois que j’ai vu 7 ou 8 « psy » (psychiatre, psychothérapeute, psychologue…). Aujourd’hui, alors que j’ai du recul, je peux m’aventurer à dire qu’il y a peu de bons psy !! Désolée si je vais faire émerger chez certains des émotions désagréables, mais la question à se poser c’est combien de psy se sont réellement compris eux-même dans leur complexité d’humain ?
    Si j’ai fait peu de séances avec chacun ou que j’ai abandonné au bout de 6 mois, c’est pour diverses raisons que je vais tenter de rassembler ci-dessous :

    – Le psy s’est senti lui-même incompétent au bout d’un moment et me l’a fait sentir (il est possible aussi que mon cas le dépassait ou qu’il n’avait tout bonnement pas envie que je fasse partie de ses patientes ou que sais-je encore). Mais je n’étais pourtant pas un cas désespéré puisque j’ai réussi à m’en sortir !

    – J’ai ressenti dès la première séance un trop grand désir de bien faire, d’être à l’écoute (ce qui pour moi cachait quelque chose…et oui, j’étais complètement névrosée, et ce dont j’avais surtout besoin, c’était des réponses, où des semblant de réponses qui me donnent envie de revenir, et non pas une simple écoute, je paie, et j’en suis toujours au même point, avec mon insécurité, à part que j’ai ressassé ma vie une fois de plus à un/une inconnu qui n’a rien su me dire !). Parfois, je suis revenue quand même, pour voir, mais je ce genre d’expérience ne m’a apporté que peu.

    – Je me suis sentie au contraire trop dirigée. Le psy voulait m’emmener à un endroit précis (à mon avis, SON endroit, mais moi, je cherchais le MIENS) et me recadrait lorsque je m’égarais (pour lui), limite autoritaire même des fois 🙂

    Finalement, j’ai rencontré une Psycho-Somato-Analyste, qui m’a convaincu tout simplement parce que je me sentais « grandie » à chacune des séances que nous faisions, ma vision de moi-même s’éclairait et des clés de mon inconscient m’étaient révélées.
    Le fait que j’ai eu accès (car c’est un centre) à diverses techniques comme les constellations familiales, l’acting, le reebirth….m’ont aidé car j’y ai vécu des choses fortes, et nos entretiens individuels m’ont vraiment ouverte à moi-même. (Du « blablas » ensemble, il y en a eu, mais aussi des outils très pertinents pour l’aider elle, et moi)
    Et même si avec le recul, on aurait tendance à être ingrat car finalement, tout vient de nous, tout était déjà en nous, et bien le but, c’est que nous devenions indépendant, et cela prouve encore qu’elle a réussi …

    Par la suite j’ai également vu une praticienne en EFT (pour mes allergies, asthmes) qui m’a littéralement convaincu de cette méthode en 2 heures. Elle a décelée des clés de mon enfance qu’une thérapie standard aurait peut-être mis 1 ans ou deux à mettre au jour, et encore !!

    Tout cela pour dire, j’espère que mon témoignage vous apportera quelque chose, et mon avis perso : je sais que c’est difficile car nous n’avons qu’une vie, mais pour être un bon psy, la première qualité pour moi est qu’il faut rester OUVERT à toutes les techniques, et multiplier les méthodes (énergétiques, transpersonnelles, analytiques…. ). Et je pense aussi que tout psy devrait d’abord être formé à la psychanalyse et apprendre à écouter son intuition.
    Je tiens à souligner que tout cela est mon avis personnel à l’ordre d’aujourd’hui là où j’en suis et avec mon vécu.

  3. Vincent Joly

    @ Anna et Geneviève:
    Merci pour vos remarques et vos commentaires. C’est tout le but de ces articles que de mettre en rapport le point de vue des psychologues et celui que peuvent avoir les patients sur ce moment complexe que constitue l’entrée dans la thérapie.
    Je serais intéressé d’avoir votre point de vue sur l’ouvrage que nous avons publié avec Pierre Gaudriault: Construire la relation thérapeutique, qui cherche justement à réfléchir aux différentes dimensions de la relation thérapeutique lors des premiers entretiens et aux écueils que peuvent rencontrer patients et thérapeutes.

  4. J’ai quelques livres en attente, mais dès que je pourrai, je prendrai soin de lire le vôtre car cela semble intéressant de se pencher sur ce moment sensible de l’entrée en thérapie qui semble être gage de réussite ou d’échec aussi bien pour le thérapeute que pour le patient…Alors à bientôt

  5. Pingback: Dossier sur la psychothérapie | Paradoxa

  6. Mon point de vue d’ex patiente (non psychotique mdrrr)… Qui est restée trop longtemps avec un pseudo psychanalyste de formation incomplète…
    (Un enterrement bienveillant…)

    S’enterrer dans une psychanalyse inutile avec un pseudo psychanalyste qui n’a que la psychanalyste comme seul outil thérapeutique est encore bien pire.

    Le meilleur psy : formation poussée, thérapie personnelle du psy, supervision indispensable, formation interdisciplinaire indispensable, et interrogation sur ses propres pratiques.
    C’est un métier qui demande beaucoup d’humilité et de la formation tout au long de son parcours.
    Le divan est un gros plus qui fait une énorme différence, mais ce n’est pas une fin en soi.

    L’idéal du bon psy pour moi c’est de ne pas chercher à garder le patient…
    Mais savoir diriger son patient dès le premier entretien (TCC, EDMR, Psychotrauma, Thérapie Familiale, Justice, Psychanalyse, Psychodrame, psychiatre…)
    Et finir par acquérir le maximum d’outils qui lui manquent pour garder son client…

    A mon sens, un bon psy doit surtout avoir un bon réseau interdisciplinaire pour adapter ses pratiques. Il doit aussi d’être dans l’agir et avoir le courage de ses convictions.

    J’ai trouvé la résilience en simplement quelques entretiens (même pas une thérapie)… et des appui avec des outils dont je me sers (méta communication, créativité, systémie).

  7. Je ne suis pas sur, Laure, qu’il existe de bon psy, en général. On peut aider efficacement tel patient et être incapable de le faire pour tel autre. Ça touche la question de l’alliance, qu’il n’est pas facile de prévoir et qui dépend à la fois du patient et du thérapeute. Peut-être que le « bon » psy est en effet capable de reconnaître ses limites et de conseiller au patient d’aller voir un confrère quand il se rend compte que la thérapie ne marche pas…

  8. C’est exactement cela… le psy doit reconnaitre ses limites…

    J’ai trouvé le bon psy maintenant pour moi, il n’est pas idéal, il existe, mais il y en a très peu. Il connaît toutes les techniques et écoles ou presque… et donc il peu s’adapter….Je suis en alliance avec, mais paradoxalement elle n’est pas thérapeutique. Elle est carrément judiciaire.

    Notre alliance existait avec la première, mais à mon propre détriment… Car j’ai subi des assauts paranoiaques sous ses yeux tandis qu’elle creusait bêtement dans ma petite enfance…

    Approche pseudo psychanalytique de ma petite enfance à côté… sans jamais tenir compte de ma gémellité, connaissance psychanalytique des relations d’emprise (absente), approche des systèmes et personnalités violentes (absente), connaissance de l’expertise judiciaire (absente), connaissance de l’analyse transactionnelle (absente), systémie (réticente)…

    Bref, une alliance thérapeutique incomplète et quasiment « complice » comme dirait A.Eiguer…On ne m’y reprendra plus…

    Je ne serais plus jamais en alliance thérapeutique aveugle, mais d’une exigeance très haute du point de vue de leur formation, éthique, sens des responsabilités avant de leur accorder ma confiance (mon petit côté perfectionniste et casse pied… Les psy doivent faire avec..;)

  9. Le psy que je vois actuellement choisit ses patients aussi bien que ses patients le choisissent. C’est le seul psy avec qui j’ai dépassé 6 mois de suivi (je vois des psy depuis 10 ans). Il annonce dès le départ que sa première séance est gratuite et qu’elle sert à établir si oui ou non nous désirons tout deux nous engager. Il lui arrive de refuser certains patients…C’est le seul psy que je connaisse qui fonctionne de la sorte et également le seul avec qui je n’ai encore jamais versé une larme et pourtant, j’évolue à grands pas il me semble (il allie plusieurs méthodes.)
    Je suis en train de lire votre livre (enfin). A + tard

  10. Choisir son psy, pourquoi pas, mais on aimerait trouver le bon du premier coup, quand on est dans la mélasse, ça presse un peu et j’ai pas envie que ça dure dix ans.

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